의사가 발행한 등록 신청서, 공단 제출일이 기준입니다
산정특례 등록은 확진일부터 30일 안에 신청해야 확진일부터 소급 적용됩니다. 보건복지부 고시와 국민건강보험공단 안내를 바탕으로 대상, 신청서와 제출처, 적용기간, 적용범위, 재등록 기준을 순서대로 정리했습니다.
산정특례 대상과 본인부담률
「본인일부부담금 산정특례」는 진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자의 본인부담률을 경감하는 제도입니다. 산정특례 대상으로 등록하면 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료, 고가의료장비 사용, 약국 조제 포함) 때 요양급여비용총액의 일부만 본인이 부담해요.
대상별 본인일부부담 비율과 적용기간은 다음과 같습니다.
심장질환·뇌혈관질환·중증외상은 별도의 등록 절차 없이 병원의 요양급여비 청구만으로 산정특례가 적용됩니다. 심장질환과 뇌혈관질환의 적용기간은 최대 30일이며, 복잡 선천성 심기형질환자와 심장이식은 최대 60일입니다.
산정특례 신청방법 — 등록 신청서와 제출처
신청 구비서류는 의사가 발행한 「건강보험 산정특례 등록 신청서」 1부입니다. 등록 신청서는 질환별로 서식이 따로 있어요.
주의할 것은 요양기관이 대행하더라도 등록신청일은 등록 신청서가 공단에 제출된 날이라는 사실입니다. 병원에 신청서를 맡긴 날과 공단에 제출된 날이 다를 수 있으므로, 확진일부터 30일이 가까워지면 공단 제출 여부를 요양기관에 확인해야 해요.
신청처가 따로 지정된 경우
- 결핵: 질병관리청에 결핵환자신고보고를 진행해야 하며, 결핵을 치료하는 모든 요양기관에서 산정특례 등록 신청이 필요합니다
- 중증화상 등록 이력이 있는 경우: 건강보험공단 지사에 신청합니다. 요양기관 대행신청은 불가합니다
중증치매 V810은 사전승인신청이 필요
중증치매 V810은 산정특례 적용일자에 해당하는 기간별로 사전승인신청이 필요하고, 사전승인은 진료 건별로 신청해요. 기본 60일은 「중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서」를 건강보험공단 지사에 직접 제출하거나 요양기관정보마당으로 전산 신청할 수 있습니다. 연장 60일은 같은 신청서와 의사소견서를 건강보험공단 지사에 직접 신청해야 하며 전산 신청은 불가합니다.
확진일부터 30일 이내 신청해야 소급 적용
산정특례 신청에서 가장 중요한 것은 진단확진일부터 등록 신청까지의 기간입니다. 기한인 30일에는 토요일과 공휴일이 포함되므로 휴일이 겹쳐도 기한이 늘어나지 않아요. 확진일과 신청일에 따른 적용 시작일은 다음과 같습니다.
다만 예외가 두 가지 있습니다. 상세불명희귀질환과 기타염색체이상질환군은 질병관리청 희귀질환 전문위원회에서 그 질환임을 판정한 날부터 적용해요. 암환자로 등록된 사람이 산정특례 적용기간 중 추가로 발생한 다른 암종(전이암 제외)에 대해 신청하면, 추가로 발생한 암의 진단확진일부터 적용합니다.
산정특례 적용범위 — 비급여는 제외
산정특례는 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목에만 적용됩니다. 등록을 마쳤더라도 모든 진료비의 본인부담이 줄어드는 것은 아니므로, 적용 항목과 제외 항목을 먼저 구분해 두는 것이 좋아요. 적용범위는 다음과 같습니다.
![산정특례 적용범위 카드 3칸. 적용: 외래 또는 입원진료 중 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목으로 질병군 입원진료, 고가의료장비(CT·MRI·PET) 사용, 약국 포함. 별도 본인부담률: 입원 기간 중 식대와 2·3인실 입원료는 국민건강보험법 시행령 [별표 2]에 명시된 본인부담률 적용. 제외: 100분의 100 전액본인부담금, 100분의 100 미만 선별급여, 비급여.](https://chakob.blog/wp-content/uploads/2026/10/14-special-copay-application-section5-image1.webp)
진료비 영수증을 받으면 급여 항목과 비급여 항목을 나누어 확인해야 산정특례가 적용된 금액을 정확히 알 수 있어요.
적용기간이 끝나면 산정특례 재등록
적용기간이 끝나도 질환별 재등록 기준을 충족하면 산정특례 재등록을 신청할 수 있으며, 질환별 기준은 다음과 같습니다.
![질환별 산정특례 재등록 기준 카드 4칸. 암: 특례기간 5년 종료시점에 잔존암·전이암이 있거나 재발이 확인되고 수술·방사선·호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속 투여 중, 암 산정특례 등록기준 충족(미충족 시 등록기준 예외적용 기준 충족), 검사기록은 등록신청일 기준 6개월 이내·적용종료일 기준 6개월 이내, 종료예정일 3개월 전부터 신청. 희귀질환·중증난치질환: 등록 질환의 잔존 확인, 계속 치료 중, 등록기준 충족, 재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록(유전자학적 검사 제외), 종료예정일 3개월 전부터 신청. 중증치매: 신경심리검사 결과 치매 임상소견, CDR 2점 이상 또는 GDS 5점 이상, MMSE 18점 이하, CDR 3점 이상 또는 GDS 6점 이상, MMSE 10점 이하는 신경심리검사 없이 신경과·정신의학과 전문의 확진, 1년 이내 검사기록(영상검사는 5년 이내), 종료예정일 3개월 전부터 신청. 중증화상: 적용종료일로부터 2년 이내 고시 [별첨 3] 수술, 수술 개시일로부터 1년 이내 신청, 재등록은 1회에 한하며 V306은 재등록 불가.](https://chakob.blog/wp-content/uploads/2026/10/14-special-copay-application-section6-image1.webp)
재발·전이 여부 검사만 정기적으로 추적검사하거나 암과 관련된 합병증만 치료 중인 경우에는 재등록 대상이 아닙니다.
재등록의 등록신청 방법과 적용범위는 최초 신청과 같습니다. 다만 중증화상은 건강보험공단 지사에 신청해야 하며 요양기관 대행신청은 불가합니다.
산정특례 신청 전에 확인할 것
Q1. 병원에서 등록 신청서를 받았는데 공단 지사에 직접 가야 하나요?
A1. 국민건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행) 중 한 곳에 등록 신청하면 됩니다. 요양기관이 대행할 때도 등록신청일은 등록 신청서가 공단에 제출된 날이므로, 30일 기한이 가까우면 제출 여부를 확인해야 해요.
Q2. 등록 신청서 작성 비용을 병원에 지불해야 하나요?
A2. 요양기관은 건강보험 산정특례 등록신청서 작성·제출 등에 소요되는 비용의 지급을 공단이나 등록신청인에게 별도로 청구하지 못합니다.
Q3. 확진일부터 30일이 지났다면 신청해도 소용없나요?
A3. 30일이 지난 뒤에도 등록 신청은 할 수 있고, 이때는 공단에 신청한 당일부터 산정특례가 적용됩니다. 확진일부터 신청일까지의 진료비에는 소급되지 않으므로 기한이 지났더라도 가능한 한 빨리 신청하는 것이 좋아요.
Q4. 희귀질환·중증난치질환 대상 상병은 어디에서 확인하나요?
A4. 희귀질환자 산정특례 대상은 고시 [별표 4], 중증난치질환자 산정특례 대상은 [별표 4의2]에 실려 있습니다. 국민건강보험공단 안내의 별첨 목록은 2024년 1월 1일 기준 표기이고 고시는 2026년 7월 31일 시행 개정본이므로, 등록 전에 담당 의사에게 해당 여부를 확인하는 것이 좋아요.
Q5. 산정특례 신청에 대해 더 물어볼 곳이 있나요?
A5. 국민건강보험공단 대표전화 1577-1000으로 문의하시면 됩니다.
산정특례 신청방법의 핵심은 확진 직후 의사에게 「건강보험 산정특례 등록 신청서」 발행을 요청하고, 그 신청서가 30일 안에 공단에 제출되도록 하는 것입니다. 등록 뒤에는 적용범위와 종료예정일을 확인해 두면 재등록 시기를 놓치지 않을 수 있습니다.
출처·참고자료
위 자료를 수집·분석하여 본문 작성에 참고하였으며 2026년 10월 8일 확인 기준입니다. 공단 안내의 대상 상병 목록은 2024년 기준 표기이고 고시는 2026년 7월 31일 시행 개정본입니다. 대상 상병은 고시 별표에 규정되어 있으므로 등록 신청 전에 담당 의사와 국민건강보험공단에 다시 확인하시기 바랍니다.
본 글은 산정특례 대상 여부에 대한 의사의 진단과 공단의 등록 심사를 대신하지 않습니다.
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