본인부담상한액 초과금 신청 방법·구비서류 정리 (10월 8일 체납액 공제 시행)

2025년 진료분, 자동 지급일까 개별 신청일까

2025년 진료분 본인부담상한액 초과금은 「지급동의계좌」를 신청해 두지 않았다면 지급신청 안내문을 받은 뒤 개인별로 신청해야 지급됩니다. 지급 대상, 신청 방법, 계좌 유형별 구비서류, 10월 8일 시행되는 체납액 공제 순서로 구성했습니다.

국민건강보험공단은 8월 31일부터 지급 대상자에게 지급신청 안내문을 순차적으로 발송해요. 안내문을 받았다면 본인 명의 계좌로 신청하면 되고, 가족이나 제3자의 계좌로 지급받으려면 구비서류를 갖춰 지사에 신청해야 합니다.

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본인부담상한액 초과금 지급 대상

「본인부담상한제」는 연간(1월 1일~12월 31일) 본인일부부담금 총액이 개인별 본인부담상한액을 초과하면 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도입니다. 본인일부부담금은 비급여, 선별급여 등을 제외하고 환자 본인이 부담하는 건강보험 적용 의료비예요.

2025년 진료 건의 개인별 본인부담상한액이 확정되면서 8월 31일부터 초과금 지급 절차가 시작됐습니다. 지급 대상은 226만 2,605명, 지급액은 3조 760억 원이고 1인당 평균 약 136만 원이에요. 2025년 소득분위별 본인부담상한액은 다음과 같습니다.

개인별 본인부담상한액은 진료연도의 건강보험료를 기준으로 결정됩니다. 직장가입자(피부양자 포함)는 연말정산으로 확정된 진료연도의 평균 직장보험료가, 지역가입자는 진료연도에 그 지역가입자가 속한 세대 전체의 지역보험료 평균금액이 기준이에요. 공단은 매년 8월경 상한액 기준보험료와 상한액을 확정하고 초과금을 결정합니다.

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자동 지급되는 경우와 신청해야 하는 경우

초과금 지급 절차는 「지급동의계좌」 신청 여부에 따라 달라집니다. 지급동의계좌를 신청해 둔 대상자에게는 별도의 신청절차 없이 사전 등록된 계좌로 9월 2일부터 순차적으로 초과금이 자동 지급돼요.

미리 지급한 금액을 제외하고, 상한액 초과금 지급 대상자로 확정된 226만 1,271명 중 지급동의계좌를 신청한 131만 2,819명(58%)은 별도의 신청절차 없이 사전 등록된 계좌로 9월 2일부터 순차적으로 자동 지급될 예정이며 이 외 지급대상자는 지급신청안내문 발송 후 개인별 신청을 받아 지급할 예정이다.

보건복지부, ‘의료비 부담 완화 위해 226만 명에게 본인부담상한액 초과금 3조 760억 원 환급’

지급동의계좌를 신청하지 않은 대상자에게는 8월 31일부터 신청서가 포함된 「본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문」이 순차적으로 발송됩니다. 올해부터는 안내문이 전자문서로 우선 발송되며, 발송 순서는 다음과 같습니다.

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본인부담상한액 초과금 신청 방법

신청은 안내문(지급신청서 포함)이 발송된 뒤부터 가능합니다. 안내문을 받은 지급 대상자는 본인 명의 계좌로 지급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청하면 돼요. 신청 방법은 온라인, 유선, 방문·팩스·우편으로 구분됩니다.

어느 방법으로 신청하든 본인 명의 계좌가 원칙입니다. 본인 이외의 계좌로 지급받으려면 지사에 별도로 신청해야 하고, 구비서류도 달라져요.

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본인 명의가 아닌 계좌로 받을 때 구비서류

본인 이외의 계좌는 수진자(진료받은 사람)와 예금주의 관계, 환급액에 따라 신청 방법과 구비서류가 달라집니다.

주의할 것은 서류의 발급일입니다. 가족관계증명서(상세)는 신청일 기준 3개월 이내, 진단서와 소견서는 신청일 기준 6개월 이내에 발급한 서류로 제출해야 해요. 타인(제3자)에 대한 위임기간은 최대 3년입니다.

망인의 본인부담상한제 사후환급금을 신청하면 상속인의 권리를 행사한 것이 됩니다. 추후 상속 포기 등의 절차를 진행할 때 불이익을 받을 수 있어요.

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10월 8일 시행되는 체납액 공제

올해 달라지는 것은 체납액 공제입니다. 「국민건강보험법」 제44조제3항이 10월 8일 시행되면서, 보험료 또는 같은 법에 따른 징수금을 체납한 경우 공단이 초과금에서 체납한 금액만큼을 공제하고 지급할 수 있게 돼요.

공단은 제2항에도 불구하고 당사자가 납부하여야 하는 보험료 또는 그 밖에 이 법에 따른 징수금을 체납한 경우에는 같은 항 후단에 따라 지급하여야 하는 금액에서 체납한 금액만큼을 공제하고 지급할 수 있다.

「국민건강보험법」 제44조제3항(2026.10.8. 시행)

개정 전에는 보험료 체납액이 있음에도 초과 금액을 환급받는 사례가 발생했습니다. 성실납부자와의 형평성을 제고하고 체납자의 도덕적 해이를 방지하려는 것이 개정 이유예요. 제44조제3항은 부칙 제2조에 따라 법 시행 이후 초과 금액을 통보하는 경우부터 적용됩니다.

체납한 보험료나 징수금이 있는 지급 대상자는 신청 전에 공단 고객센터 1577-1000으로 본인의 초과금이 공제 대상인지 문의하시면 됩니다.

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초과금이 납부한 병원비보다 적은 이유

지급신청 안내문에 기재된 초과금이 실제로 납부한 병원비보다 적을 수 있습니다. 진료비 영수증으로 확인되는 본인일부부담금과 공단이 산정한 본인일부부담금은 상한제 제외 항목과 국가기관 지원금 등에 따라 서로 다를 수 있기 때문이에요. 산정에서 제외되는 항목은 다음과 같습니다.

2025년 진료분의 실제 사례에서도 상한제 제외 비용은 초과금 계산에 포함되지 않았습니다. 다음은 중증질환으로 치료받고 소득 6분위로 확정된 20대 B씨의 상한액 초과금 사례예요.

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지급 이후에 자주 묻는 질문

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다음 초과금은 지급동의계좌로

지급동의계좌를 신청해 두었다면 사전 등록된 계좌로 자동 지급되고, 그렇지 않다면 안내문을 받은 뒤 본인 명의 계좌로 신청하면 됩니다. 본인 이외의 계좌는 구비서류를 갖춰 지사에 신청해야 하죠.

신청서에 있는 「지급동의계좌」 지급신청 항목에 체크해 공단에 제출하면, 향후 초과금이 발생했을 때 별도의 지급신청 없이 공단에 등록된 계좌로 자동 지급받을 수 있습니다. 초과금이 아직 발생하지 않았더라도 미리 등록할 수 있고, 본인 명의 계좌는 공단 고객센터 1577-1000으로 신청하면 돼요.

지급동의계좌는 본인, 위임받은 가족, 상속대표선정가족의 계좌까지 연계할 수 있어요.

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출처·참고자료

• 보건복지부, ‘의료비 부담 완화 위해 226만 명에게 본인부담상한액 초과금 3조 760억 원 환급’ (2026년 8월 31일)
• 법제처 국가법령정보센터, 「국민건강보험법」 법률 제21522호(2026.10.8. 시행)
• 법제처 국가법령정보센터, 「국민건강보험법」 개정이유(법률 제21522호, 2026.4.7. 일부개정)
• 국민건강보험공단, 민원서비스 「본인부담상한제」 제도안내
• 국민건강보험공단, 민원서비스 「본인부담상한액 초과금 조회/신청」
• 국민건강보험공단, 자주 묻는 질문 ‘상한제 초과금 지급 신청 안내문을 받아보니 작년에 제가 낸 병원비보다 훨씩 적은 금액인데 왜 그런가요?’ (2025.05.13.)
• 국민건강보험공단, 자주 묻는 질문 ‘과거에 본인부담상한제 환급을 받았는데 이번에 다시 환수를 한다고 합니다. 환수를 하는 이유와 법적 근거는 무엇인가요?’ (2025.05.13.)

위 자료를 수집·분석하여 본문 작성에 참고하였으며 2026년 10월 1일 확인 기준입니다. 개인별 초과금과 체납액 공제 여부는 국민건강보험공단의 지급 결정에 따라 다릅니다. 신청 방법과 구비서류는 국민건강보험공단 누리집에서 확인하였으므로 신청 전에 다시 확인하시기 바랍니다.

본 글은 국민건강보험공단의 개인별 지급 결정과 상속·세무 상담을 대신하지 않습니다.

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